Borang Permohonan Al-Wasitah (Khairat Pusaka)

📌 PERINGATAN PENTING: Sila pastikan anda mengambil gambar kad pengenalan (IC) dengan jelas (tidak kabur, tiada pantulan cahaya yang kuat). Sistem akan memastikan saiz gambar dikecilkan secara automatik (dibawah 200KB) untuk kelancaran muat naik. Anda boleh tangkap gambar secara terus melalui butang pilih fail.

1. MAKLUMAT PELANGGAN

Nama Penuh *

No Kad Pengenalan *

Emel *

No Telefon *

Status Perkahwinan *

Alamat Surat Menyurat *

Pekerjaan *

Nama Syarikat

Sifat Perniagaan (Nature Business)

Nama Bank *

No Akaun Bank *

Salinan IC Depan *

Salinan IC Belakang *

2. MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI (KECEMASAN)

Nama Penuh *

Hubungan *

No Telefon *

Emel *

Salinan IC Depan *

Salinan IC Belakang *

3. MAKLUMAT WASI 1

Sama seperti Maklumat Kecemasan

Nama Penuh *

No Kad Pengenalan *

Hubungan *

No Telefon *

Emel *

Alamat *

Salinan IC Depan *

Salinan IC Belakang *

4. MAKLUMAT WASI 2 (Pilihan / Jika Ada)

Nama Penuh

No Kad Pengenalan

Hubungan

No Telefon

Emel

Alamat

Salinan IC Depan

Salinan IC Belakang

Dengan menekan hantar, anda bersetuju dengan terma dan syarat pihak kami.

Panel Admin: Senarai Permohonan

Tarikh	Nama Pelanggan	No IC / Tel	Tindakan
Memuatkan data dari pangkalan data...

PERMOHONAN AL-WASITAH

1. MAKLUMAT PELANGGAN

2. MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI (KECEMASAN)

3. MAKLUMAT WASI 1

4. MAKLUMAT WASI 2 (Pilihan / Jika Ada)

Panel Admin: Senarai Permohonan

Berjaya Dihantar!

Log Masuk Admin

Maklumat Penuh Permohonan

Padam Maklumat?